傷病 手当 病院 行っ て ない

傷病手当金の受給を検討している場合、「病院に行っていない」という状況でも申請できるのかどうかが気になるところです。

基本的に、傷病手当金は医師の診断が前提となるため、医療機関を受診していないケースでは支給対象外となるのが一般的です。

しかし、やむを得ない事情で受診できなかった場合や、すでに診断済みの持病がある場合など、条件によっては例外的な取り扱いがされる可能性もあります。この記事では、病院に行っていない場合の傷病手当金の申請可否や、必要な手続き、注意点について詳しく解説します。

傷病手当金を受けるために必ず病院に行く必要があるのか？

健康保険の傷病手当金は、ケガや病気により仕事ができなくなった場合に、その期間中の所得を補填するための制度です。一般的には、傷病手当金の申請にあたっては医師の診断書や証明書の提出が求められるため、病院を受診していることが前提となるケースが多いです。

しかし、必ずしも毎回病院に行かなければ支給されないというわけではなく、初診での受診後、症状が継続している間は一定の範囲内で在宅休養中に傷病手当金の支給が続くこともあります。

重要なのは、労働者が業務外の理由で働けない状態にあることを医師が証明していることであり、初診が済んでいれば、その後の経過観察は通院せずに電話診療などでも対応可能な場合があります。ただし、健康保険組合や社会保険労務士の指示により運用が異なるため、一概に「行かなくてもよい」とは言えません。

傷病手当金の支給要件と病院受診の関係

傷病手当金を受け取るためには、いくつかの要件を満たす必要があります。まず、ケガや病気の原因が業務外であること、そしてそのために仕事ができない状態であることが条件です。

特に重要なのが、最初の受診日（初診日）を確定させることであり、この日以降の休業期間が補償の対象になります。実際に病院に行かなければ初診日が成立しないため、初診は必ず医療機関に実際に訪れなければなりません。

ただし、初診後は症状の経過により、必ずしも毎回病院に行かなくてもよいとされています。たとえば、在宅療養中の場合は、医師の指示のもとで休んでいることを証明できれば、通院しなくても傷病手当金の支給が継続されることがあります。

また、近年では電話診療やオンライン診療も認められるようになってきており、通院の必要性が緩和されつつあります。

病院に行かない場合でも傷病手当金が支給されるケース

初診を受けた後、症状が変わらず継続して休業が必要な場合、毎回の病院受診が免除される場合があります。これは、特に長期の療養中の休業などで、通院が負担になる患者に対して柔軟な対応が求められるためです。

たとえば、精神的な病気（うつ病など）や整形外科的な疾患で、通院自体が回復を妨げる可能性がある場合には、医師が「通院不要」と判断し、書面やオンラインで診断書や休業証明を発行することが可能です。

また、2020年以降、新型コロナウイルス感染症の影響で遠隔診療の規制緩和が進み、電話診療でも診断書の作成が認められるケースが増えました。ただし、これには医師の判断と雇用主・健康保険組合の承認が必要であり、勝手に病院に行かないという選択はできません。

申請に必要な書類と病院の診断書の役割

傷病手当金の申請には、必ず医師が作成する「傷病手当金支給申請書兼休業証明書」の提出が求められます。この証明書には、病名、発症日、休業期間、回復見込みなどが記載され、医師の署名と押印が必要です。

つまり、実際に病院で診察を受け、医師が休業の必要性を認めた上で証明書を発行してもらわなければ、申請手続きそのものが行えません。そのため、少なくとも初診時には必ず病院または診療所を受診しなければなりません。その後の証明書更新については、医療機関の判断により、通院の必要がなくなる場合もありますが、申請手続き自体は医師の関与なしには進められません。

病院に行っていない場合でも傷病手当金の受給は可能か？

傷病手当金の受給を希望する場合、必ずしも常に病院に通院している必要があるわけではありませんが、条件は厳格に定められています。

労働者が仕事不能な状態にあること、そしてその状態が医師により証明されていることが必須です。一度は医療機関を受診し、診断書や療養補償給付請求書に医師が記入・署名することが必要であり、その後の経過観察が自宅療養でも支給継続の対象となる場合があります。

ただし、定期的な医師の確認が求められるため、全くの無通院状態が長期にわたると、支給停止のリスクが生じます。したがって、病院に頻繁に行けない場合でも、初期の診断と適切な手続きが重要です。

傷病手当金とは何か？

傷病手当金は、病気やケガにより業務に従事できない期間中に、被保険者に対して支給される健康保険の給付です。

この給付は、会社が休業補償を支払わない場合に、生活を保障する目的で設けられています。支給対象となるのは、仕事不能状態が4日以上継続し、5日目からになります。

給付額は、原則としてその者の標準報酬日の70％に相当し、所得税は非課税です。申請には、勤務先の証明と医師の診断書が必要であり、被保険者本人が手続きを行う必要があります。

病院に行かずに診断書を発行してもらえるか？

原則として、診断書の発行には実際に医療機関を受診することが求められます。遠隔診療が可能となった近年では、オンライン診察を通じて診断書を交付してもらえる場合もありますが、その適用範囲には制限があります。

特に慢性疾患や精神疾患など、経過観察が可能なケースでは、定期的な通院が困難な場合に遠隔診療が認められることがあります。しかし、初回の受診なしに診断書が発行されることは通常なく、医師の直接観察や検査が前提となります。

自宅療養中でも傷病手当金はもらえるのか？

自宅療養中であっても、仕事に復帰できない状態が続いている限り、傷病手当金の支給対象となります。ただし、給付継続には3ヶ月ごとの更新手続きが必要で、その際に医師による状態確認が不可欠です。この確認は、通院により行うのが基本ですが、医師の判断で自宅訪問や遠隔診療により対応される場合もあります。重要なのは、継続して医師の管理下にあることであり、全く医療機関と連携を取らないままでは支給が停止される可能性があります。

通院できない場合の代替手段は？

通院が困難な場合の代替手段として、往診やオンライン診療が利用可能です。特に高齢者や重度の疾患を持つ人に対しては、医師の往診が実施され、診断書の発行も可能です。また、厚生労働省のガイドラインでは、一定の条件下で遠隔医療による経過観察が認められており、これに基づき給付の更新手続きが行えることがあります。ただし、これらの手段を利用するには、あらかじめ主治医と相談し、医療機関の対応可能範囲を確認することが必要です。

傷病手当金の不正受給リスクについて

不正受給は重大な問題であり、虚偽の診断書提出や通院していないのに支給を受け続ける行為は、法律違反となります。発覚した場合には、給付金の全額返還が求められるだけでなく、刑事責任が問われる可能性もあります。健康保険組合や社会保険庁は、定期的な照会や監査を実施しており、医師の診断内容と患者の行動に矛盾がないかチェックしています。誠実な申告と、適切な医療管理が、長期的な給付継続の鍵となります。

よくある質問

病院に行っていないのに傷病手当金を申请できますか？

病院に通院していない場合は、原則として傷病手当金の支給対象にはなりません。傷病手当金は、仕事以外の理由でケガや病気により仕事ができない場合、医師の診断を受けていることが条件です。診断書や医師の証明が必要なため、受診していないと支給されません。まずは医療機関を受診し、証明を受ける必要があります。

診断書がなければ傷病手当金はもらえないのですか？

はい、診断書や医師による証明がないと傷病手当金は申請できません。この制度は、医師の判断に基づき就労不能状態にあることを前提としています。自己判断で休みを取っていても、医療機関での受診と証明がなければ対象外です。早めに病院を受診し、必要な書類を準備することが重要です。

休職中で病院に行っていない場合、どうすればいいですか？

休職中でも一定期間ごとに医師の診断が必要です。健康保険の規定では、傷病手当金の支給中に継続して受診していることを求められるため、病院に行っていないと支給が停止される可能性があります。定期的な受診や診断書の提出を忘れずに行い、就労不能状態であることを証明しましょう。

自宅療養中で病院に行けないときはどうなりますか？

やむを得ず病院に行けない場合でも、他の医療機関に転院する、またはオンライン診療の利用を検討しましょう。健康保険によってはオンライン診療でも診断書の発行が可能な場合があります。長期的に通院できない場合は、早めに雇用主や健康保険組合に相談し、代替手段について確認してください。